Er gaat altijd wat tijd overheen, voordat mensen de sociale gevolgen van een nieuwe technologie door krijgen. Er komt eerst een discussie onder onderzoekers, later misschien een publiek debat. Dit proces begint met het stellen van moeilijke vragen – en precies dit doen wij hier over de CRISPR behandeling van de ziekte van Duchenne. Met deze wetenschappelijk gezien prachtige technologie, komen misschien alleen mensen met geld of goede connecties in aanmerking voor behandeling. Dit komt bij ons boven na het lezen van een artikel in de MIT Harvard Technology Review. Vinden we dat een goede ontwikkeling?
Fouten in het DNA
Het artikel door Antonio Regalado, de redacteur biomedische wetenschappen van het tijdschrift, ‘Can CRISPR Save Ben Dupree’, gaat over nieuwe gentechnologische behandelingen van de ziekte van Duchenne. Bij deze degeneratieve ziekte maken de patiënten geen dystrofine aan in hun spieren; dit is een eiwit dat in de spieren werkt als een schokbreker. Bij afwezigheid ervan degenereert elke spier in het lichaam langzaam tot een vettige substantie. De patiënten zijn bijna allemaal jongens, aangezien de aanleg voor de ziekte op het X-chromosoom zit en recessief is, net als kleurenblindheid en de bloederziekte. Patiënten lijken zich normaal te ontwikkelen tot zij een jaar of 8 zijn; daarna wordt stilstand en later achteruitgang zichtbaar. Zij eindigen in rolstoelen en gaan doorgaans vroeg dood, als die belangrijke spier, het hart, ermee ophoudt.
De ziekte van Duchenne wordt veroorzaakt door een fout in het DNA. Dystrofine is een zeer ingewikkeld eiwit, en het recept ervoor staat op een zeer ingewikkelde plaats van het menselijk genoom. Fouten in het DNA kunnen de productie van het eiwit onderbreken – en in een zeer ingewikkeld gen zijn er vele mogelijkheden voor zulke fouten. De ziekte van Duchenne is een van de vele aandoeningen voortkomend uit DNA-fouten. Sommige zijn zeer zeldzaam; bekende voorbeelden zijn sikkelcelanemie en de ziekte van Huntington. De ziekte van Duchenne komt relatief veel voor, bij 1 op 4.000 jongens.
Nieuwe hoop
De CRISPR-technologie heeft nieuwe hoop gegeven aan ouders van kinderen met de ziekte van Duchenne. CRISPR is een technologie die met grote zekerheid stukjes DNA kan herkennen in een genoom (bijvoorbeeld DNA dat hoort bij een virus, of dat bepalend is voor een ziekte), en die het DNA op die plaats kan bewerken. Een soort knip-en-plak mechaniek bij DNA. CRISPR bestaat nu vier jaar, en heeft de wereld van de genetische modificatie al stormenderhand veroverd; het zou een goedkope en betrouwbare manier kunnen worden om erfelijk materiaal te veranderen. Maar de techniek staat nog maar in de kinderschoenen waar het de behandeling van fouten in menselijk erfelijk materiaal betreft. Ja, in een embryo in een Petri schaaltje kan de techniek goed werken. Dat wil zeggen: hij kan de meeste aangetaste (menselijke) cellen repareren. Maar een succesvolle behandeling van zoiets als de ziekte van Duchenne betekent het herstellen van het genetisch materiaal in elk van de miljarden en miljarden spiercellen in het lichaam – of toch op zijn minst in 15% van de cellen, zo hopen onderzoekers. En zo’n therapie zou alleen succes hebben als het mechanisme in elke cel foutloos wordt uitgevoerd, zonder het aanbrengen van nieuwe fouten met nieuwe (en onbehandelbare) aandoeningen tot gevolg. Vrijwel zeker duurt het nog tien jaar voordat therapieën van die kwaliteit beschikbaar zijn – zo niet langer. En zeker in het geval van de zeer ingewikkelde DNA-code voor dystrofine.
Hoewel we dus vraagtekens kunnen zetten bij de toepassing van de CRISPR technologie op de korte termijn, hebben startups over de hele wereld al miljarden dollars binnen gehaald. De hoop bij ouders wakkert zulke investeringen aan. En trouwens ook nuchtere economische berekeningen, die laten zien dat zelfs zeer dure behandelingen nog voordelig kunnen zijn. Een behandeling van € 1 miljoen kan zijn geld meer dan opbrengen als deze in de plaats komt van levenslange verzorging, inclusief rolstoelen, het slikken van dure medicijnen, en handen-aan-het-bed. Er ligt dus een industrie van vele miljarden om de hoek, die na berichten van de eerste successen een onvoorstelbare vlucht zal nemen.
De ziekte van Duchenne leent zich voor individuele behandelingen
Maar er is een valkuil: er zal nooit slechts één behandeling zijn voor de ziekte van Duchenne. Het ingewikkelde gen kan op zoveel plaatsen fatale missers hebben, zij het allemaal met dezelfde gevolgen (afwezigheid of tekort van dystrofine in de spieren), dat veel behandelingen alleen geschikt zijn voor een heel klein aantal patiënten. Soms heet deze benadering ‘gepersonaliseerde gezondheidszorg’, de optimale behandeling voor de gezondheid van één patiënt, op grond van haar of zijn DNA-codes. Deze gepersonaliseerde gezondheidszorg wordt soms beschouwd als de absolute top van precisiebehandelingen, maar deze heeft ook een keerzijde, pijnlijk zichtbaar in de selectie voor behandeling van patiënten met de ziekte van Duchenne. Juist het artikel in de MIT Technology Review dat aan de basis ligt van deze column, noemt een aantal gevallen van nauwe banden tussen artsen en patiënten, tot op het punt waarop een rijke moeder haar met de ziekte van Duchenne getroffen zoon aanbiedt voor medische experimenten. Hoe reëel is de gedachte dat artsen die vrienden hebben met kinderen of kleinkinderen met de ziekte van Duchenne, hun onderzoek zullen richten op het helpen van hun naasten? Of dat miljardairs een behandeling voor hun kleinkinderen zullen kopen?
Hier wordt mijn verhaal persoonlijk, en dat zou als zwakte kunnen worden gezien, maar dit is een onontkoombaar gevolg van gepersonaliseerde gezondheidszorg; vooral waar het gaat over de ziekte van Duchenne. Ons hart draait om bij elke individuele Duchenne patiënt, niet alleen door de onvermijdelijke afloop van de degeneratieve ziekte, maar ook doordat de meeste slachtoffers jonge kinderen zijn. Daarom is de selectie van Duchenne patiënten hoogst beladen; deze brengt onvermijdelijk hoge verwachtingen of diepe teleurstelling teweeg. Zelfs al is geselecteerd-worden beladen met risico’s: juist doordat experimentele behandelingen experimenteel zijn, zijn de resultaten veel onzekerder dan die van reguliere behandelingen. Denk aan de eerste open hartoperatie, uitgevoerd door de beroemde dokter Barnard in Kaapstad in 1967; de patiënt overleed niet lang daarna.
Gepersonaliseerde gezondheidszorg vereist zorgvuldige keuzes
Een goede vriend van me ervoer zo’n bittere teleurstelling: het medicijn ontwikkeld in het programma waaraan zijn kleinzoons deelnamen, werd afgekeurd voor verdere ontwikkeling door de Amerikaanse FDA, terwijl een ander, vrijwel identiek medicijn werd doorgelaten, hoewel er veel minder onderzoek aan was gedaan, en het (volgens de pers) minder succesvol was. Je denkt toch al gauw dat er meer geld achter de goedgekeurde behandeling zat. Op dit gebied verschillen Europa en de VS echter fundamenteel van mening. In de VS is de praktijk van zeer dure experimentele behandelingen van oude miljardairs en hun naasten algemeen aanvaard: hiermee wordt immers het geld binnen gehaald dat nodig is voor de verdere ontwikkeling van de medische wetenschap (omdat overheidssteun altijd tekort schiet). In Europa ziet men dit eerder als een volkomen misplaatst voortrekken van mensen met geld en goede connecties.
Deze twee werelden zullen steeds verder naar elkaar toegroeien, en daarom zullen we procedures moeten ontwikkelen voor de selectie van patiënten met de ziekte van Duchenne voor experimentele behandelingen. Zelfs als er, nuchter beschouwd, in twintig jaar nog geen doeltreffende behandeling beschikbaar komt. Rationele selectieprocedures kent men in de medische wereld heel goed. In de meeste landen bestaan er bijvoorbeeld zuiver medische maatstaven voor de selectie van kandidaten voor een nier-, lever- of harttransplantatie. Een rationele manier om Duchenne patiënten te selecteren voor behandeling zou bijvoorbeeld zijn, te beginnen met patiënten met eenvoudig te repareren fouten in hun DNA, en van daaruit door te gaan naar de meer ingewikkelde gevallen. Het zou mooi zijn als er ook biologische indicatoren waren voor succes of falen bij de behandeling, en als deze er niet zijn, zouden ze ontwikkeld moeten worden door middel van onderzoek. Gepersonaliseerde gezondheidszorg vereist gepersonaliseerde keuzes. Zijn we bereid, deze te maken of de criteria daarvoor te ontwikkelen? Het lijkt er nog niet op.
Antonio Regalado. Can CRISPR Save Ben Dupree? MIT Technology Review Vol. 119 No.6.
Geschreven samen met Alle Bruggink.
Lees ook:
Gentech, de geschiedenis herhaalt zich
Genetische modificatie van menselijke embryo’s?
Controverses over genetische modificatie: wat is er mis met Monsanto?