Dertig jaar na de start van de weg omhoog voor de farma valt rond 1980 de motor ineens in een lagere versnelling. De belangstelling voor de medische professie neemt af op een aantal terreinen. Het aantal beurzen dat het Amerikaanse Instituut voor de Gezondheid (NIH) toekent halveert in de jaren ‘70. Het aantal nieuwe medicijnen dat de FDA toelaat, daalt van meer dan 70 per jaar tot onder de 20. En over de toegevoegde waarde voor de volksgezondheid van dat geringere aantal valt ook weinig positiefs te zeggen.
Project ‘100 jaar antibiotica’
Aflevering 42. Discutabele toepassingen
Aflevering 43. Veterinair gebruik
Aflevering 44. Neergang van de moderne farma in drie bedrijven. I: 1980-2000
Aflevering 45. Neergang van de moderne farma in drie bedrijven. II: De loze beloftes van biotech
Aflevering 46. Neergang van de moderne farma in drie bedrijven. III: Cholesterol
Wat gaat er mis?
De verklaringen voor de teruggang lopen uiteen van ‘we hebben al zoveel goede middelen’ tot ‘de toelatingseisen zijn te streng geworden’ en het softenondrama. Ontwikkeltijden voor nieuwe medicijnen lopen op van minder dan 5 tot meer dan 10 jaar. De kosten stijgen navenant: van enkele miljoenen in de jaren ‘60 tot enkele 100en miljoenen in de jaren ‘90. De hoop blijft ijdel dat rationeel ontwerp van nieuwe medicijnen het nu eindelijk gaat overnemen van het zoeken naar de speld in steeds grotere hooibergen. En dat terwijl wij veel meer kennis hebben gekregen van de biochemische processen in ons lichaam; en van de manier waarop de medicijnen daarop ingrijpen.
*** Aantal inwoners in Nederland
Bij een bevolkingsgroei van 10% nemen de zorguitgaven toe met 250%. Bewerking CBS gegevens. Klik om te vergroten.
Nieuwe medicijnen nemen deze sombere kijk niet weg. Zelfs niet succesvolle medicijnen met een glans van rationeel ontwerp als propanolol (een heel succesvolle bètablokker), cimetidine (de eerste succesvolle maagzuurremmer) en captopril (de eerste ACE inhibitor, een nieuwe categorie bloeddrukverlagers). En ook wordt het gevoel van depressie niet weggenomen door de tientallen bètablokkers, maagzuurremmers (denk aan ranitidine, Zantac) en nieuwe bloeddrukverlagers (Enelapril, Lysinopril e.a.) die in het vervolg op deze succesnummers op de markt komen. Integendeel, rationeel ontwerp is nog ver weg. Vrijwel alle andere nieuwe medicijnen tot de eeuwwisseling zijn het resultaat van de ouderwetse aanpak; of ze liggen in het verlengde van eerdere succesnummers. Men realiseert zich dat we met alle kennis en ervaring van het heden penicilline niet zouden hebben kunnen bedenken; dat besef werkt erg ontnuchterend. Het meest fnuikend is echter dat nieuwe theorieën en hypotheses over het ontstaan van ziektes (waarnaar we ook handelen), niet blijken te kloppen.
Teleurstellingen
Zelfs als de biochemie biotechnologie gaat heten en onze inzichten in de genetica met sprongen toenemen, blijven de successen uit. Zelfs als de middelen in het begin succes hebben, laten ze het alsnog afweten; zoals finasteride, rationeel ontworpen als testosteronremmer om prostaatproblemen op te lossen. De volgende aflevering gaat er dieper op in. Ook nieuwe medicijnen, slim bedachte middelen tegen epilepsie of Alzheimer falen.
Kankeronderzoek schiet nauwelijks op. Hier is zelfs sprake van een fout uitgangspunt. Onderzoekers proberen de oorzaak van kanker vooral te vinden in levensstijl en voedingspatroon. Uit groot onderzoek naar roken en longkanker komen bijvoorbeeld allerlei verbanden naar voren tussen voeding (en milieu) en het optreden van kanker. Er komt een enorme druk vanuit de industrie om levensstijl en voedingspatroon als oorzaken te erkennen. Helaas leidt dat nauwelijks tot goed werkende geneesmiddelen. De veel sterkere relatie tussen ouder worden en kans op kanker wordt, soms heftig, ontkend. Iets dergelijks zullen we ook zien bij de ontwikkeling van de anti-cholesterolmiddelen.
Er zijn ook kleine successen. Maar deze worden niet echt erkend. Artsen vinden bijvoorbeeld een succesvolle behandeling van AIDS met een combinatietherapie van meerdere op zich marginale middelen. En toch voelt dit niet echt als een succes. Dat is merkwaardig; want waarom zouden we telkens één enkelvoudig molecuul moeten vinden dat grote problemen kan oplossen?
Halve maatregelen rond nieuwe medicijnen
Een veel beproefde uitweg voor een industrietak in moeilijkheden bestaat uit consolidatie en snelle mogelijkheden (vulproducten) om de crisis door te komen. Dat is wat de farmaceutische industrie eind vorige eeuw volop heeft gedaan. Overnames en fusies zijn aan de orde van de dag. Toch worden in die jaren de winsten niet meer in dubbele maar in enkele cijfers geschreven. En de R&D kosten voor de ontwikkeling van een nieuw medicijn blijven maar stijgen. Het verlopen van veel octrooien op oude ‘goudmijnen’ helpt natuurlijk ook niet. En dan is er ook nog de sterke groei van de Aziatische markten; mede daardoor neemt de industrie voor generieke (patentvrije) geneesmiddelen een enorme vlucht.
Allerlei pogingen om octrooiposities te verlengen werken maar heel tijdelijk. Met allerlei trucs lukt het Glaxo de bescherming van zijn grootste succes, Zantac, met enkele jaren te verlengen. Wel met hulp van een legertje advocaten – goedkoper dan een R&D afdeling voor een nieuwe vinding. Voor de lange termijn de dood in de pot uiteraard.
Eén uitweg is, minder belangrijke producten te ontwikkelen. Of middelen op het grensvlak van medicijnen met andere toepassingsgebieden. Ze nemen de malaise in de industrie niet weg. Denk aan nieuwe zoetstoffen om de calorierijke suikers te vervangen; lifestyle producten als Viagra om de mannelijke potentie te verhogen, en Regaine om kaalheid te verbergen. Regaine (minoxidil) wordt als bloeddrukverlager op de markt gebracht; maar de bijwerking, haargroei op allerlei plekken, blijkt een veel grotere markt te openen. Xenical (orlistat) tegen zwaarlijvigheid en Prozac (fluoxetine) tegen depressies passen ook in deze opsomming. Voor Prozac krijgt de uitvinder, Eli Lilly, soms het verwijt de ziektes voor Prozac te hebben ‘uitgevonden’. Volgens velen horen ook de cholesterolverlagers thuis in dit rijtje. We zullen dat nader bespreken.
Slechte gewoontes
De vuistregels uit 1950, het jaar van de euforie:
– ziektes kunnen worden bestreden met de juiste medicijnen
– slechte gewoontes kunnen worden afgeleerd
blijken aanzienlijk moeilijker dan ooit bevroed. Het vinden van de juiste medicijnen wil maar niet een zaak van logica en inzicht worden; en mensen zijn gestopt met het afleren van slechte gewoontes. Erger nog, de ‘patiënten’ laten zich voor de gek houden met een duur pilletje; met dat pilletje kunnen ze gewoon hun verkeerde gewoontes voortzetten. De farma-industrie vindt in deze periode 1980-2000 niet de oplossing. Ze heeft haar reputatie te grabbel gegooid; en als ze de speld in de hooiberg niet vindt, weet ze niets anders te bedenken dan het uitbreiden van het aantal hooibergen.
Valse hoop
De medische technologie verbetert zich sterk; deze is enorm in opkomst. Dat draagt bij aan de beeldvorming van de industrie. Er zijn geen grenzen meer aan de manieren waarop we diagnoses kunnen stellen en ziektes in beeld brengen. Diagnostiek is voor de bijbehorende industrie een zeer winstgevende branche geworden.
En het einde is nog niet in zicht. De thuisapotheek is een gewild object voor de industrie. Vergroting van ons (valse) gevoel van zekerheid, door zoveel mogelijk middelen in een handzame vorm in huis te hebben. Dat kan de markt nog eens vermenigvuldigen, zeker als wij zelf besluiten tot de aanschaf van al die (genees)middelen. Dit is handel in hoop – uiteindelijk de hoop op beperkt uitstel van de nabije dood. In 1976 gaat de helft van alle bestedingen in de gezondheidszorg naar de laatste 60 dagen voor de dood. Medicalisering van de technologie is een verdienmodel geworden; net als alle technologie bij zwangerschap en bevalling. Waarbij de winst van meer gezonde baby’s in het niet valt.
Medische expertise gaat teloor
Een oude wens van geneesmiddelenindustrie is, in direct contact te komen met de patiënt/consument. Die wens gaat in vervulling door verkoop van medicijnen zonder recept (OTC, over the counter). Maar dat was een tijdelijke winstmaker, want de generieke medicijnen gooiden roet in het eten. De volgende stap zou kunnen zijn dat medicijnen gaan verworden tot een consumentensector.
Ook op andere gebieden zijn er soms bedenkelijke ontwikkelingen. Is een cardioloog goed in zijn vak omdat hij alles van het hart weet? Of omdat hij de katheter voor de stent niet alleen via de lies weet in te brengen maar ook via de pols? Dit is één voorbeeld van de teloorgang van medische expertise. Niet alleen het goede gesprek met de patiënt komt in het gedrang; in veel gevallen is de vorm van de behandeling belangrijker geworden dan de vooruitgang van de patiënt. Een leerzame exercitie is het vergelijken van de inhoudsopgaves van toonaangevende medische tijdschriften van bijvoorbeeld 1970 en 1990 of 2000.
Hoofdlijnen van teleurstelling
De literatuur geeft vier trendlijnen die de neergang samenvatten:
– Toenemende teleurstelling en verlies van arbeidsvreugde in de medische professies. Er is veel routine in het vak geslopen.
– Naarmate de gezondheidszorg meer te bieden heeft, nemen de zorgen over onze gesteldheid verder toe. En de zorg aarzelt niet, steeds meer aan te bieden.
– Toenemende interesse voor alternatieve behandelingen; rond 1960 is de belangstelling verwaarloosbaar, rond 1990 betreft dit meer dan 30% van de volwassenen. Persoonlijke aandacht is hun grootste asset.
– Sterke groei van de kosten van de gezondheidszorg zonder eenvoudig aantoonbare vooruitgang. Elk jaar nemen de kosten toe en dagelijks klagen we over de bezuinigingen.
Geraadpleegde bronnen:
Wikipedia: alle genoemde eigennamen en producten
The Rise and Fall of Modern Medicine, James le Fanu, Carroll&Graf Publishers, New York, 1999. ISBN: 0-7867-0967-7