Een dringend (maar vaak vergeten) vraagstuk in onze maatschappij betreft de grenzen aan de gezondheidszorg. De kosten van die zorg stijgen voortdurend – elk jaar een beetje, maar toch. Ooit zal dat moeten ophouden. Het probleem is: we weten niet hoe we dit proces moeten stoppen. Bovendien: de onverantwoord grote focus van grote farmaceutische bedrijven op financieel gewin voor de aandeelhouders maakt het probleem alleen maar groter.
Project ‘100 jaar antibiotica’
Aflevering 66. De evolutionaire wapenwedloop
Aflevering 67. Technologische ontwikkeling, grote veranderingen
Aflevering 68. Grenzen aan de gezondheidszorg
Aflevering 69. De toekomst van de farma in drie bedrijven, no. 1. Meer van hetzelfde
Aflevering 70. De toekomst van de farma in drie bedrijven, no. 2. De beloftes van de biologie
De financiële grenzen
Het vraagstuk van de grenzen aan de gezondheidszorg ligt al zeker vijftig jaar op ons bord. Wij moeten grenzen gaan stellen aan het beslag van deze zorg op het nationaal inkomen – maar we weten niet hoe. Normaal werkt bij marktgoederen de wet van vraag en aanbod. Is de vraag te groot, dan stijgt de prijs zodat nieuwe aanbieders worden aangetrokken en er uiteindelijk een evenwicht wordt bereikt. De vraag bepaalt het aanbod. Maar in de gezondheidszorg is dat precies andersom. Daar bepaalt het aanbod de vraag.
De zorg ontwikkelt zich steeds verder. Zowel technologisch (onze apparaten worden steeds slimmer); als sociaal (mensen worden ouder en hebben dan meer hulp nodig, terwijl die steeds minder geleverd wordt door de directe familie). Niet de vraag bepaalt het budget, maar omgekeerd: het budget bepaalt de vraag. Het aanbod groeit voortdurend en de vraag groeit mee. Het gevolg is een steeds uitdijende gezondheidszorg, die een steeds groter deel van het nationaal inkomen in beslag neemt. Het probleem zit hem overigens niet zozeer in de kosten van ziekenhuizen. Veel meer in de zorg voor ouderen en gehandicapten. Zeker in ons thuisland Nederland, waar de langdurige zorg ruimer en toegankelijker is dan in andere landen.
Technologische ontwikkeling
In onze maatschappij accepteren mensen het vaak maar nauwelijks wanneer zij getroffen worden door een aandoening. Men ‘eist’ dan, weer gezond te worden – een gevolg van het hyperindividualisme? Dit is een krachtige motor achter veel gezondheidsonderzoek. Er zijn lobby’s voor vele soorten aandoeningen, elk met hun eigen inkomstenbronnen en technologische ontwikkelcentra. Veel nieuwe therapieën die zo worden ontwikkeld brengen hoge kosten met zich mee.
Op vele terreinen, bijvoorbeeld bij de ontwikkeling van medische apparatuur, volgen de prijzen nog het patroon van ‘gemaakte kosten plus opslag’. Maar bij farmaceutische bedrijven ligt dat tegenwoordig anders. Steeds meer vragen deze bedrijven ‘wat de markt bereid is te betalen’. Dat kan heel ver gaan, zeker bij zeldzame ziekten. Voor een deel door het verzekeringsstelsel. Het bestaansrecht van verzekeringen is dat de kosten van elke vraag worden uitgesmeerd over de hele bevolking. Wij dragen samen het risico, omdat het individuele risico te groot kan zijn; dat is het verzekeringsbeginsel. Maar dit beginsel maakt het ook mogelijk dat verzekeringsmaatschappijen met de rug tegen de muur worden gezet. Als de lobby (van patiënten plus farmabedrijven) maar sterk genoeg is, kunnen deze maatschappijen worden gedwongen veel te duur geprijsde medicijnen toch te vergoeden.
Marktmacht en hoe daar mee om te gaan
De farmaceutische industrie is sterk geconcentreerd geraakt en heeft veel financiële macht naar zich toe getrokken. Hun onderhandelingspositie is sterk, zoals bijvoorbeeld weer blijkt bij de onderhandelingen over de prijs voor Covid vaccins. Zoals uit onderzoek blijkt, is hun strategie er sinds ca. 2000 op gericht, deze positie te gelde te maken. De aandeelhouders hebben daar sterk van geprofiteerd. Deze strategie gaat zó ver dat grote farmabedrijven langetermijnschulden zijn aangegaan (tegen lage rente) om op korte termijn eigen aandelen op te kopen en aldus de koersen voor de aandeelhouders omhoog te wereken.. Ze zijn winstmachines geworden, die hebben verzuimd voldoende te investeren in onderzoek en in de productie van cruciale medicijnen. Dit ethisch volstrekt onverantwoorde gedrag is indringend beschreven door SOMO, de Stichting Onderzoek Multinationale Ondernemingen. Hieronder een samenvatting van hun bevindingen.
Big Pharma handelt steeds meer als een financiële onderneming
Grote farmabedrijven (laten we hen Big Pharma noemen) hebben hun strategie ingrijpend gewijzigd vanaf ongeveer het jaar 2000. Ze ontwikkelden zich meer in de richting van equity, geldbeheer; ten koste van hun aard als productiebedrijven van nuttige medicijnen. Meer bezig met financiën dan met medicijnproductie.
Onderzoek van somo laat zien dat het financiële karakter van Big Pharma in de afgelopen twintig jaar sterk groeide. Ze bepalen dit aan de hand van drie dimensies. Ten eerste nam de langetermijnschuld van deze bedrijven sterk toe. Deze leningen werden in de eerste plaats gebruikt voor betalingen aan aandeelhouders en voor de verwerving van innovatieve bedrijven – niet voor productieve kapitaalsinvesteringen of R&D. Bij de 27 grootste farmaceutische bedrijven groeide de betalingen aan aandeelhouders (dividenden plus inkoop van eigen aandelen) van 88 procent van de netto verkopen in 2000 tot 123 procent in 2018. In geld uitgedrukt: van US$30 miljard in 2000 tot US$146 miljard in 2018. Met andere woorden, Big Pharma stak zichzelf in langetermijn schulden (tegen lage rente) om hogere dividenden uit te keren en eigen aandelen in te kopen.
Big Pharma gebruikte de groeiende schuld niet voor het doen van productieve investeringen. Integendeel, productieve investeringen daalden in deze eeuw. En hoewel uitgaven aan R&D toenamen, was de groei in betalingen aan aandeelhouders veel groter. Met andere woorden, bedrijven staken zich niet in de schuld met het oog op betere winsten in de toekomst.
Alle immateriële balansposten bij de 27 grootste farmabedrijven stegen gigantisch: van 13 procent van de balans in 2000 tot 51 procent in 2018; ze bedroegen toen een ontzagwekkende US$857 miljard. Hieruit blijkt wel dat maken en verkopen van medicijnen niet meer de kernactiviteit is van Big Pharma. Eerder het beheren en monopoliseren van intellectueel eigendom.
Kortom, zegt sOMO, Big Pharma schept winsten voor aandeelhouders op een schaal die maatschappelijk onverantwoord is. De betalingen aan aandeelhouders verdringen essentiële investeringen en verstikken de voorwaarden voor het leveren van betaalbare medicijnen. Deze ontwikkeling is niet uniek voor deze sector. Maar Big Pharma heeft een belangrijke taak in het verzekeren van het welzijn van de bevolking. Lage rentes hebben deze ontwikkeling gestimuleerd; maar als de rente weer gaat stijgen, kan dit de ontwikkeling van nieuwe medicijnen in gevaar brengen.
De internationale medicijnmarkt is verstoord geraakt. En hoewel het besef hiervan groeit, wordt er nog weinig tegen ondernomen. Als wij financiële grenzen aan de gezondheidszorg gaan stellen, moet dit terrein zeker ook worden aangepakt. Regeringen zullen de kaders voor het functioneren van de farmaceutische sector strakker moeten maken. De maatschappij laat het ontwikkelen en verkopen van medicijnen over aan particuliere bedrijven, maar impliciet onder de voorwaarde dat hiermee het publieke belang wordt gediend. Is dat niet meer het geval, dan moeten regeringen ingrijpen. Veel medicijnen worden bijvoorbeeld ontwikkeld door grote bedrijven op basis van publiek gefinancierd onderzoek. Regeringen kunnen op basis daarvan eisen gaan stellen aan prijs en beschikbaarheid van de zo ontwikkelde medicijnen. Of regels aanpassen op het gebied van markttoegang en de bescherming van het intellectuele eigendom.
Grenzen aan de gezondheidszorg
Daarnaast zullen we op enig moment ook de zorg moeten beperken. Buitengewoon moeilijk in een democratie. Maar het stellen van grenzen aan de gezondheidszorg gebeurt, mondjesmaat en knarsetandend, het kan niet anders. We zullen dit moeten gaan leren. Er zijn ziektes die we met al onze kennis niet de baas worden. Degenen die dat treft, verdienen onze steun en toewijding. Maar niet de belofte dat we hen beter kunnen maken – hoe moeilijk dat ook is.
Maar dit conflict gaat dieper dan de vraag in hoeverre we altijd ziektekosten kunnen vergoeden. Eigenlijk gaat het hier om een onoplosbaar (en dus tragisch) conflict. De strijd van individuen en hun wensen met de grenzen aan de gezondheidszorg gesteld door de gemeenschap – hier in termen van kennis en middelen. Deze strijd is nu misschien wel heviger dan ooit. Rond Covid-19 hebben we gezien dat de maatschappij regels moet opleggen ter bescherming van de gemeenschap – maar dat sommige mensen zulke beperkingen niet willen aanvaarden. Het individualisme van deze mensen gaat zó ver dat zij aanspraken van de gemeenschap op hen niet willen erkennen.
Het lot
Onze maatschappij is uiteindelijk in conflict met zichzelf. Rond de gezondheidszorg zien wij dit in de onwil van mensen om beperkingen in de zorg te aanvaarden, als deze ten koste gaan van henzelf. Individualisme strijdt met onderlinge afhankelijkheid. Vrijheid strijdt met gebondenheid. Uiteindelijk is deze strijd kenmerkend voor ons als mens: de (oneindige) geest moet accepteren dat deze is ingebed in een (eindig) lichaam.
Ontnuchtering
Uiteindelijk blijft de ontnuchtering. Gedurende korte tijd, zeg van 1945 tot 1970, hebben we als mensen kunnen denken dat we wondermiddelen hadden ontwikkeld; medicijnen die ons voor altijd zouden helpen. We hebben nu ontdekt dat de strijd met de natuur nooit ten einde komt. We moeten ons steeds blijven ontwikkelen. Bijvoorbeeld in ons medicijnkastje, het alternatief is een tekortschietende gezondheidszorg. Verandering blijft, al is deze in zekere zin geen vooruitgang meer, maar verdediging van een eenmaal veroverde positie.
En zo komen de grenzen aan de maakbaarheid van de wereld in zicht. De openbare cultuur heeft deze boodschap begrepen, maar slaat nu door. De wereld is vol onheilsvoorspellingen, oorlogen zelfs. Klimaat, pandemieën, elitevorming en welvaartskloven, monetair systeem, migratiestromen, plasticvervuiling, ondergraving van de menselijke autonomie door massa-surveillance, schijnwerkelijkheden. Misschien is deze pessimistische kijk op de wereld een reactie op ongerechtvaardigd optimisme, dat de wereld tot de jaren ’70 heeft gekend. Waarvan ook de medische wereld een tijdlang in de ban is geweest. Zullen we daardoor versneld naar een nieuwe ordening komen zoals de Rethinkx studies ons voorhouden?
Een smalle, maar goed begaanbare weg
Toch is onze taak in de strijd tegen micro-organismen helder, om weer bij het hoofdthema van onze serie terug komen. Wij moeten ons en onze kennis blijven ontwikkelen. Omdat wij weten dat ook onze ‘tegenstanders’ zich blijven ontwikkelen. Zij door natuurlijke processen van mutatie – wij door voortdurend onderzoek en vernieuwing van ons arsenaal. Als wij die taak voor ogen hebben, zijn we voorbij optimisme en pessimisme. Er zit niets anders op. We zullen wel wat zelfgemaakte obstakels moeten opruimen, zoals de enorme kosten die bedrijven moeten maken om een medicijn op de markt te kunnen brengen. Dat ontmoedigt vernieuwing en bevordert een ongezonde concentratie van farmaceutische bedrijven.
We hoeven niet 100 jaar terug te gaan; naar de tijd waarin artsen konden beslissen of zij een nieuw medicijn zouden uitproberen op een beperkt aantal patiënten. Maar het omgekeerde, steeds opnieuw testen van honderden patiënten in een grootschalig dubbelblind onderzoek, is het andere uiterste. Wat we ook doen, het dilemma blijft: houden we antibiotica zoveel mogelijk in reserve; of stimuleren we de industriële ontwikkeling van nieuwe medicijnen? Een nationaal instituut dat de scherpe kanten van deze keuze afhaalt lijkt in eerste instantie een goed idee; maar zo’n instituut verwordt te vaak tot een veilige werkgever voor dure en hoogopgeleide onderzoekers, met weinig nut voor de maatschappij.
Het is een smalle weg waarop wij ons begeven. Maar een die we kunnen blijven bewandelen als we de randvoorwaarden maar scherp in de gaten houden.